目的：探討經皮內鏡可視化環(huán)鋸治療胸椎管狹窄癥的手術特點和療效。
方法：回顧性納入2019年1月至2020年6月采用經皮內鏡可視化環(huán)鋸治療的37例單節(jié)段胸椎椎管狹窄癥患者。其中男14例，女23例；年齡31~82歲，平均（57.6±11.8）歲；記錄體位、住院時間、手術時長和出血量等。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index, ODI）和改良日本骨科*會（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評分法對患者術前及末次情況進行評價，并計算改善率。
結果：所有患者手術均順利完成，無硬膜外血腫、切口感染及術后癱瘓。37例患者中，24例黃韌帶骨化（ossification of ligamentum flavum, OLF）患者采用俯臥位；13例側臥位手術患者中胸椎間盤突出（thoracic disc herniation, TDH）3例，后縱韌帶骨化（ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL）5例，OLF+OPLL5例。住院時間（7.2±1.6）d，手術時長（96.5±20.0）min，出血量（41.9±10.8）mL。VAS評分由（7.0±0.9）分降低至（1.9±0.8）分；ODI由（41.7±2.1）改善至（16.1±1.7）；JOA評分由（5.8±1.4）分提升至（8.6±1.4）分。術前術后差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
結論：經皮內鏡可視化環(huán)鋸治療胸椎管狹窄癥時根據壓迫的類型選擇不同的體位，對椎管進行充分的減壓，手術方式安全微創(chuàng)，術后療效滿意。
胸椎椎管因其和脊髓的特殊解剖結構關系，相對于頸椎和腰椎疾病來說，胸椎椎管疾病的外科治療難度大，風險高，愈后差。胸椎管狹窄癥（thoracic spinal stenosis, TSS）的常見病因主要包括：黃韌帶骨化（ossificationof ligamentum flavum, OLF）、后縱韌帶骨化（ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL）、胸椎間盤突出（thoracic disc herniation, TDH）[1]。手術解除壓迫是TSS最有效的治療手段[2-3]。
近年來隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，頸椎、腰椎的經皮椎間孔手術已趨于常態(tài)化[4]，經皮內鏡可視化環(huán)鋸治療TSS的手術方式也逐漸成熟，本文以本團隊經皮內鏡可視化環(huán)鋸治療的37例TSS患者為研究對象，探討該術式的手術特點和療效。
01
對象與方法
1.1 研究對象
選取自2019年1月至2020年6月，于鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科就診、符合納入排除標準的患者37例。
納入標準：①診斷為單胸椎管狹窄癥；②常見臨床表現(xiàn)為胸背部疼痛，束帶感，鞍區(qū)麻木，大小便功能障礙，雙下肢麻木、無力，行走不穩(wěn)，走路踩棉花感，肌張力增高，腱反射亢進等[5]；③符合CT、MRI等影像學表現(xiàn)。
排除標準：①合并頸椎、腰椎疾��；②不能耐受手術者；③既往胸椎手術史。
1.2 術前準備
①胸椎的X線正側位片，必要時給予雙斜位片，觀察雙側椎間孔的形態(tài)。
②胸椎病變節(jié)段的薄層CT，判斷病變壓迫位置、壓迫大小、壓迫的嚴重程度；并判斷是否合并硬膜囊粘連或硬膜囊骨化，提前為硬膜囊破裂腦脊液外漏做好準備。
③胸椎MRI，確定壓迫節(jié)段和多節(jié)段中需要首先解決的節(jié)段，進行術前手術方式的確定，并預估臨床療效和預后。術前結合
患者臨床表現(xiàn)和影像學結果，明確手術體位和入路，提前測量壓迫的厚度、長度和旁開距離，為患者制定個體化的手術方案[6]。
1.3 手術方法
根據患者術中不同的體位選擇，具體分為兩種：俯臥位和側臥位。兩種不同體位的詳細操作步驟如下。
1.3.1 俯臥位胸椎后入路
患者俯臥，腹部及胸部均墊枕，使手術部位呈水平狀態(tài)。頭部不固定，使患者手術過程中處于較舒適狀態(tài)。C形臂X線術前定位手術節(jié)段，精確定位后在體表標記手術通道進針點，通常為棘突中線旁開3~5cm；選取較輕的一側入路，常規(guī)消毒鋪巾，局麻麻醉注射，應用長局麻針頭逐層注射麻*藥物，直至椎板背側棘突根部，椎板背側廣泛浸潤麻醉。工作通道置入，尖刀片切開1cm左右的縱行切口，鈍性導桿插入，尖端探查椎板背部和棘突根部骨質，逐級插入擴張導管，內鏡工作通道沿擴張導管插入，拔出擴張導管。工作通道最后位置，
正位X線位于棘突根部，側位在椎板背側。經工作通道置入內鏡系統(tǒng)，順棘突根部向頭尾端分離椎板背部的肌肉，暴露出上下椎板交界部位，疊瓦狀關節(jié)突椎板下緣處，暴露椎板背部骨質和黃韌帶背側，由此處開始減壓。在工作通道內置入鏡外鋸齒狀環(huán)鋸，開始逐級鋸除椎板和棘突根部骨質，用鉗子將游離的骨質取出，用鉗子和射頻去除黃韌帶和軟組織，直至到達頭尾兩端正常椎板和硬膜囊結構，而后再向對側逐步擴大減壓空間，沿棘突根部越過中線和黃韌帶背側，鋸除對側的椎板和黃韌帶，到達對側硬膜邊緣。
當出現(xiàn)致壓物與硬膜囊粘連緊密的情況，使用椎板鉗進行蠶食分離，或者應用磨鉆打磨骨化的致壓物至透明狀態(tài)，根據鏡下觀察到的粘連程度，決定是否進行完全去除還是做“漂浮”（即保留致壓物與硬脊膜粘連，但與周圍組織完全游離）處理。術畢全層縫合，包扎切口（圖1）。
A：環(huán)鋸切開椎板減壓；B：去除對側的骨質和鈣化的黃韌帶；C：調整位置去除同側的骨質和骨化的黃韌帶；D：單側入路雙側減壓后硬膜囊完全膨脹不受壓。圖1 俯臥位胸椎后路入路手術示意圖
1.3.2 側臥位胸椎后入路
患者側臥使病變部位朝上，臀部固定，腰部和腋下墊枕，其余同俯臥位。C形臂X線定位手術節(jié)段，精確定位后在體表標記進針點，通常為棘突中線旁開5~8cm，局麻麻醉注射，應用長局麻針頭逐層注射麻*藥物，到達關節(jié)突關節(jié)背側。尖刀切開1cm左右縱行切口，鈍性導桿沿切口置入，由背側逐步向腹側探查，當尖端探查到椎板外側邊緣或關節(jié)突關節(jié)部位骨質時候，再向腹側探查，當有落空感時，向背側收回，將導桿緊貼椎板外側邊緣或關節(jié)突關節(jié)部位骨質放置，再次進行透視確認導桿位置和節(jié)段的正確性，可觀察到導桿與脊柱矢狀面成角50°~70°。
內鏡工作通道沿擴張導管插入，拔出擴張導管，而后經工作通道置入內鏡系統(tǒng)。在置入工作通道后，可對關節(jié)突關節(jié)部位軟組織進行鈍性分離。沿關節(jié)突關節(jié)外側緣分離凝血，分離出關節(jié)突關節(jié)，以及下位椎體椎弓根上緣，置入鏡外鋸齒狀環(huán)鋸，選擇關節(jié)突關節(jié)部位，由此處開始逐層環(huán)除關節(jié)突關節(jié)骨質，去除上關節(jié)突外側緣后，可見到暴露的關節(jié)軟骨，環(huán)除軟骨組織，顯露出下關節(jié)突背側，環(huán)鋸成型下關節(jié)突，可見黃韌帶背外側緣或椎弓根。
向背側環(huán)除椎板和黃韌帶至棘突根部，頭尾兩端至正常椎板和硬膜囊結構。進而向腹側分離出肋間神經根、椎弓根及纖維環(huán)，應用神經套管保護神經根，活檢鉗切除突出的纖維環(huán)或椎板鉗摘除骨化致壓物，用鉗子將切除下的組織取出，至致壓物去除，硬膜囊膨脹，搏動良好，術畢射頻電凝纖維環(huán)和椎間盤。全層縫合，包扎切口（圖2）。
A：環(huán)鋸切開一側關節(jié)突關節(jié)；B：去除神經根和硬膜囊背側的致壓物并對背側充分擴大減壓；C：應用神經套管保護神經根去除腹側的致壓物；D：側臥位后入路完成對神經根和硬膜的背側和腹側雙側減壓。圖2 側臥位胸椎后路入路手術示意圖
1.4 術后處理
去枕平臥位，常規(guī)心電監(jiān)護，密切觀察生命體征及四肢感覺運動情況。嚴密觀察切口部位有無血腫形成，及時處理。術后常規(guī)使用抗生素，止痛藥可使用3~10d。術后24h，患者可佩戴支具、腰圍坐起或下地進行活動。術后3、6、12月隨訪，此后每年隨訪1次，并復查CT、MRI。
1.5 治療效果評價
采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）[7]、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index, ODI）[8]和改良日本骨科*會（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評分法（滿分11分）[9]對患者術前及末次隨訪情況進行評價，并計算改善率[10]。JOA評分改善率75%~100%為優(yōu)，50%~74%為良，25%~49%為好轉，0~24%為無改變或惡化。
JOA評分改善率（%）=術后JOA評分-術前JOA評分/11-術前JOA評分×100%
1.6 統(tǒng)計學處理
采用SPSS21.0進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的統(tǒng)計學數據以x?±s表示。采用配對t檢驗對手術前、術后的VAS、ODI和JOA評分進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
02
結果
2.1 臨床資料
所有患者的手術由同一位術者完成，手術均順利完成，無硬膜外血腫、切口感染及術后癱瘓者。37例患者中男14例，女23例；年齡31~82歲，平均（57.6±11.8）歲。上胸段（T1?T4）1例，中胸段（T5?T9）7例，下胸段（T10?T12）29例。24例采用俯臥位，13例采用側臥位。平均住院時間（7.2±1.6）d，平均手術時長（96.5±20.0）min。平均出血量（41.9±10.8）mL。24例俯臥位手術患者均為OLF，做“漂浮”處理的3例，2例患者術中硬膜破裂（圖3）。13例側臥位手術患者中TDH3例，OPLL5例，OLF+OPLL5例，做“漂浮”處理的1例，2例患者術中硬膜破裂（圖4）。術后影像學檢查示椎管減壓充分，致壓物被完全去除。
男，46歲，T11?T12黃韌帶骨化合并椎管狹窄，行俯臥位經皮內鏡可視化環(huán)鋸椎管減壓術。A、B：術前CT矢狀位和橫斷位示T11?T12融合型黃韌帶鈣化；C、D：術前MRI示脊髓嚴重受壓合并信號改變；E、F：術后CT矢狀位和橫斷位示鈣化的黃韌帶完全去除椎板充分擴大減壓；G、H：術后MRI示脊髓不受壓硬膜完全鼓起。圖3 T11?T12俯臥位胸椎后入路術前與術后影像學資料
女，38歲，T11?T12后縱韌帶骨化，行側臥位經皮內鏡可視化環(huán)鋸椎管減壓術。A、B：術前CT矢狀位和橫斷位示T11?T12鳥嘴型后縱韌帶鈣化；C、D：術前MRI示脊髓腹側嚴重受壓；E、F：術后CT矢狀位和橫斷位示鈣化的后縱韌帶完全去除單側關節(jié)突關節(jié)成形；G、H：術后MRI示脊髓腹側致壓物完全去除硬膜充分膨脹。圖4 T11?T12側臥位胸椎后入路術前與術后影像學資料
25例患者術后效果顯著，術后神經系統(tǒng)癥狀較術前改善，肌力較術前提高；10例患者術后神經功能逐漸改善，末次隨訪時較術前均有提高；2例患者無明顯改變，無惡化病例。5例患者術中發(fā)生雙下肢放電感和肌肉*攣，停止操作數分鐘后癥狀消失，4例硬膜破裂患者手術結束時應用硬膜補片或明膠海綿覆蓋等處理均未出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥。
2.2 術后隨訪結果
隨訪時間9~20個月，平均（13.4±3.0）個月�；颊遃AS評分由（7.0±0.9）分降低至（1.9±0.8）分；ODI由（41.7±2.1）改善至（16.1±1.7）；JOA評分由（5.8±1.4）分提升至（8.6±1.4）分，平均JOA改善率為（53.8±19.2）%。術前術后差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。
表1 患者術前及末次隨訪的VAS、ODI、JOA評分及改善率
唯一術中并發(fā)癥為硬膜破裂，破裂率為10.8%。根據末次隨訪JOA評分改善率分級：優(yōu)9例，良16例，好轉10例，無改變2例，優(yōu)良率為67.6%。所有患者隨訪過程中，無1例出現(xiàn)癥狀加重及相關并發(fā)癥。
03
討論
經皮內鏡可視化環(huán)鋸技術在TSS手術治療中的應用獲得了令人滿意的臨床療效，促進了患者的快速康復，降低了手術相關并發(fā)癥的發(fā)生，達到了真正的微創(chuàng)手術的要求。在TSS的手術治療中CHOI等[11]在2010年報道了經皮脊柱內鏡下采用經椎間孔入路處理非鈣化性TDH，并取得了滿意的療效。2018年JIA等[12]首*報道1例應用經皮內鏡技術治療雙節(jié)段OLF的患者，術后患者原有疼痛即刻緩解，肌力明顯提高，術后1年患者可以借助工具短距離行走。
李星晨團隊[13]曾報道使用可視環(huán)鋸技術進行經皮內鏡后路減壓術（PEPD）治療胸椎黃韌帶骨化癥，18例患者平均隨訪17.4個月，JOA評分從術前的（5.9±1.6）分提升至末次隨訪的（8.3±1.6）分，改善率47.5%，硬膜撕裂發(fā)生率11.1%，且無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究中患者術后癥狀明顯改善，VAS評分和ODI顯著下降，JOA評分改善率為（53.8±19.2）%；復查結果顯示所有患者椎管內壓迫被充分去除，脊髓游離不受壓，無1例出現(xiàn)癥狀加重及相關并發(fā)癥。
3.1 可視化環(huán)鋸治療
TSS的手術特點可視環(huán)鋸技術將環(huán)鋸置于內鏡和工作套管之間，從而可以在工作套管的保護下和內鏡的直視下進行骨質環(huán)除，避免了盲視下關節(jié)突成型和椎板切開過程帶來的反復透視確認、位置漂移、減壓不充分、神經損傷等問題，真正實現(xiàn)了“全程可視化”的術中操作。該技術使用30°內鏡，可獲得更加廣闊的視野，并且可將視野放大，使得椎管內的微小病變或壓迫完全暴露，再利用內鏡器械
將其去除，極大的提高了手術的安全性。在生理鹽水的全程沖洗及射頻的電凝作用下，實現(xiàn)手術區(qū)域的解剖結構清晰可視化，為術中每一步操作提供了安全保障，充分減少了手術對正常組織結構的損傷，真正實現(xiàn)手術的微創(chuàng)。整個手術過程中患者局麻，意識清楚，可感受到
手術的整個操作過程，并對術中的刺激做出相應的反應，術者的操作可根據患者的感覺和反應做出對應的調整，確保手術安全有效的進行，又避免術中對脊髓和神經的損傷，提高患者的臨床療效。
3.2 體位入路的選擇
體位的選擇依據是致壓物與硬膜囊或神經根的相對位置，術前判斷患者對手術的耐受程度，手術醫(yī)師操作習慣等相結合來確定。
俯臥位胸椎后入路即胸椎椎板入路內鏡下開窗椎管減壓術，可做到單側入路雙側減壓，與傳統(tǒng)的經胸椎椎板間隙入路有著本質的不同，主要是后側經椎板的骨性入路不需要特意通過黃韌帶，真正做到逐層分離，層層遞進的減壓模式，減少了在手術操作過程中對椎管內容積的占用，減少對椎管內脊髓和神經根的騷擾；該體位入路適用于單個或多個節(jié)段的胸椎黃韌帶肥厚、黃韌帶骨化、關節(jié)突增生內聚等一系列因脊髓或者神經根背側受壓所導致的各種脊髓或神經根性胸椎疾病。側臥位胸椎后入路即經一側胸椎關節(jié)突關節(jié)入路，通過單側入路對硬膜囊腹側和背側雙側減壓270°減壓方法。
此種入路方式與傳統(tǒng)的腰椎經椎間孔入路也有本質區(qū)別，因影像學和解剖學資料顯示胸椎椎間孔區(qū)域（肋間神經孔）基本被肋間神經根整個占據，傳統(tǒng)的經椎間孔入路極易造成肋間神經的騷擾和損傷，尤其是術中操作對肋間神經根刺激會造成15~30min的局部疼痛或麻木，影響手術的進程。因此術者在置入內鏡前整個操作過程都需要在關節(jié)突關節(jié)的骨質上，這樣才能保證進行手術操作的安全。
經關節(jié)突關節(jié)的側方入路，可以將置入的鈍性導管穩(wěn)定在關節(jié)突關節(jié)位置，不易向患者的腹側或者背側移動，有利于擴張管和工作套管的置入。側方入路適應于單個或多個節(jié)段的各種類型椎間孔狹窄、胸椎后縱韌帶骨化、胸椎椎間盤突出、胸椎椎體骨折骨塊游離、骨水泥滲漏、胸椎局部后凸畸形等各種因脊髓或神經根腹側受壓或偏側型的背側壓迫所導致的胸椎脊髓或神經根性疾病。
3.3 注意事項
①完善術前檢查，確定手術體位，測量手術入路的旁開距離。
②使患者處于舒適的體位，避免手術時間過長和術中鹽水持續(xù)沖洗引起的脊髓高壓給患者帶來不適。
③術中對病變位置的準確定位和手術通道的置入，做到對病變節(jié)段的精確打擊。
④正確辨別內鏡的鏡頭方向，正手持鏡，鏡下方向與患者實際方位相同；反手持鏡，鏡下方向與患者實際方向相反。
⑤術中鈣化的組織與硬膜囊粘連緊密時，使用椎板鉗進行蠶食分離或動力磨鉆打磨，使用椎板鉗時不可用力牽拉硬膜，避免硬膜回彈造成脊髓損傷。必要時可對鈣化的組織做“漂浮”處理。
⑥側方入路對硬膜囊和神經根進行雙側減壓時，先對背側進行減壓并向頭尾兩端充分擴大減壓范圍，在進行腹側操作時為神經根和脊髓提供避讓的空間。
⑦首*減壓選擇壓迫最嚴重的節(jié)段，根據術后恢復效果，再決定是否對其他病變節(jié)段進行減壓[14-15]。
⑧減壓范圍左右分別至硬膜囊邊界，雙側肋間神經走行清晰。上下分別至正常椎板及黃韌帶結構。減壓結束后可見硬膜完全暴露，搏動良好。
總之，經皮內鏡可視化環(huán)鋸治療TSS能獲得令人滿意的臨床療效，能夠對椎管進行充分減壓，降低了手術相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術的安全性，達到了真正的微創(chuàng)手術的要求。但本研究中病例隨訪時間短，其長期療效仍需長期隨訪和多中心臨床病例研究進行驗證。